发布时间：2022-11-20 14:18:05
24小时尿总蛋白定量（24h UP）被认为是评估尿蛋白严重程度的金标准，且价格经济实惠，在临床上广泛应用，但该项目最大的缺点就在于留样太麻烦，而且也有部分人群存在无法留样或留样不准、标本降解等问题，误差可达15-30%。
与24h UP相比，尿白蛋白肌酐比值（ACR）可以排除食物、运动等干扰因素，且与24h UP有较好的相关性，目前已得到国内外许多肾脏疾病相关指南的一致推荐。
但目前临床上对于尿白蛋白肌酐比值（ACR）、24小时尿总蛋白定量（24h UP）之间的关系，尤其是ACR是否可替代24h UP还存在一定争议。
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问题一：ACR可以代替24小时尿总蛋白定量吗？
陈江华等对766例IgA肾病患者进行了回顾性研究，结果发现ACR、PCR（尿蛋白肌酐比值）和24h UP三者呈高度相关性。其中，PCR和24h UP相关性最高（r=0.847，P＜0.001），PCR和ACR次之（r=0.716，P＜0.001），ACR与24h UP最低（r=0.671，P＜0.001）。单因素分析显示在预测IgA肾病预后方面，ACR的效能（AUC）高于PCR和24h UP。另外，研究发现，在肾病综合征患者中（24h UP＞3.5g/day），ACR与24h UP的相关性更高。
Xin Liu等开展的一项研究纳入了906例患者，结果发现在大规模人群（包括内科病人和常规体检病人）中，尿ACR与24h UP有良好的相关性（R2?=0.864），适用于一般人群蛋白尿的评估。作者也认为在蛋白尿＞10g/day或者尿蛋白大多数是非肾小球性时，仍有必要检测24h UP。
Alissa Visram等回顾性分析了575例系统性AL淀粉样变患者，发现ACR在该疾病诊断和病程期间与24h UP高度相关。ACR≥300mg/g时可估计24h UP≥500mg（敏感性92%，特异性97%）；ACR cutoff值取3600 mg/g时最能预测24h UP>5000 mg（敏感性93%，特异性94%），且以24h UP或ACR作为蛋白尿指标与诊断时的肾脏分期之间具有很强的一致性。作者认为ACR作为一种可靠且方便的方法，可用于排除＞500mg/day的蛋白尿，预测肾脏结局，以及评估系统性AL淀粉样变患者肾脏对治疗的反应性。
余文娟等通过回顾性分析438例慢性肾脏病患者的临床资料，评价患者晨尿ACR与24h UP结果的一致性等。晨尿ACR与24h UP显著正相关（R2=0.880，P
2745.4 mg/骨康蝮蛇木瓜胶囊郑州源升公司g 即相当于肾综范围蛋白尿（24h UP>3.5 g）；与24h UP比较，晨尿ACR对肾病综合征诊断具有较好的敏感性（85.6%）和特异性（93.8%）。
可见，总体来说ACR与24h UP高度相关，留样方便，准确性高，且能够更好地预测长期肾脏结局，值得临床大力普及推广和应用。但也有专家认为，对于大量白蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等情况下，24小时尿总蛋白定量仍有一定价值。
问题二：ACR有什么影响因素及应用建议？
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《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（2015）》指出：多种生理或病理因素可引起UAE检测结果呈假阳性，如24 h内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。然而，上述临床情况常常被临床医师忽略，在未排除上述情况下即行ACR检查。
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此外，ACR用于糖尿病肾病疾病进展评估和预测的敏感度和特异度存在争议，且存在一定滞后性，通常在蛋白尿出现之前肾小球已经发生结构变化。
刘晓楣等通过对在厦门大学附属中山医院健康医学部行健康体检的670名体检者研究后发现，高血压及糖代谢紊乱是影响ACR阳性率的重要因素，而随着危险因素聚集个数增加，ACR阳性检出率亦明显上升。因此，将ACR测定作为50岁以上老年人群或低于50岁的高血压及糖尿病患者的常规体检项目，早诊早治，可以降低及延缓肾脏损害。
胡国红等通过对594例2型糖尿病患者的调查发现，ACR正常的糖尿病患者中相当一部分已存在慢性肾脏损害，年龄、冠心痛、脑卒中、血尿酸、尿β2微球蛋白、胱抑素-C是其发生肾脏损害的独立影响因素。对糖尿病患者慢性肾脏病变的早期筛查除ACR外，还应评估eGFR、胱抑素C及反映肾小管早期损害指标如尿β2微球蛋白等。
《糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识（2021）》指出：肾功能损伤的T2DM患者中有20.5%骨康蝮蛇木瓜胶囊购买~50.8%为正常蛋白尿（NADKD），该类患者不仅需要定期检测尿白蛋白，同时也需要检测其他生物学指标进行补充。对于病程≥5年的1型糖尿病患者、所有T2DM患者及所有伴有高血压的患者，应至少每年一次定量评估尿白蛋白、eGFR以及其他反映肾小管和肾小球受损的生物标志物（比如尿α1微球蛋白、尿RBP、尿转铁蛋白、尿IgG）。
因此，临床在单独应用ACR时，需要注意相关因素对ACR结果的可能影响。有条件时，应选择同时检测其他肾脏损伤特定蛋白标志物，为肾脏疾病诊疗提供更全面的依据。
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【参考文献】
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